횡문근융해증이란 지나친 체온 상승, 무리한 근력 운동, 외상, 음주, 뇌전증, 약물 오남용 등의 원인으로 근육이 손상되었을 때, 골격근세포가 녹거나 죽어 근색소인 미오글로빈(myoglobin, 마이오글로빈)이 혈중에 과다하게 유출, 신장을 폐색 및 손상시키는 병을 말한다.
횡문근(가로무늬근)은 팔이나 다리 등의 골격근과 같은 일반적인 근육을 가리킨다. 미국에서는 연간 약 26,000명, 인구 10만 명당 7명 꼴로 횡문근융해증으로 입원한다.
횡문근융해증의 원인은 크게 외상성 요인(타박상, 지속적 압력)과 비외상성 요인으로 나누며 비외상성 요인으로는 알콜 및 약물 남용, 간질발작이나 혼수에 의한 근육 압박이 가장 흔한 원인이다. 그 이외에 혈전 및 색전에 의한 근육 혈관 폐쇄, 감전, 고열, 대사성 근병증, 근육 감염질환, 전해질 장애등과 같은 원인이 있을 수 있다. 대한민국 내의 발생례에 따르면 횡문근융해증의 원인으로 외상성 근손상(62%), 알콜 남용(6%), 간질 발작(6%) 쇼크(4%), 대사성 장애(4%), 감염(4%) 등이 보고되어 있다.
약물로는 HMG-CoA reductase 억제제(고지혈증약, 스타틴)가 가장 흔히 횡문근융해증을 일으킨다. genetic polymorphism에 의해 OATP1B1이 defect되어서 간으로 statin이 들어가지 않는 경우, 근육에 분포하는 statin의 농도가 증가해 횡문근융해증이 발병함이 알려져 있다. 이런 유전적 다형성을 가질 확률은 0.1%로 매우 낮은 확률이지만 거의 대부분의 고지혈증 환자에게 statin이 처방되고, 횡문근융해증이 매우 위험한 병인만큼 고지혈증으로 약을 먹고 있는 사람은 항상 이와 같은 위험이 있음을 인지해야 한다. 다른 약으로는 아편, 암페타민, 코카인, 모르핀 등 통증 완화용 약물이 많다. 독시라민도 일으킬 수 있다. 졸피뎀은 120배를 투여한 경우 이 병이 발생했다는 보고가 있다.
운동을 안 하던 사람이 준비 없이 급격하게 운동량을 늘일 경우에 드물게 발생한다. 횡문근융해증을 특히 주의하라는 보직이 있는데 그건 바로 사회복무요원이다. 다 그런 것은 아니지만 대체적으로 사회복무요원 판정을 받은 인원은 (국가유공자 후손 등 특수한 경우가 아닌 이상) 기본적으로 현역보다 체력이 떨어지는 경우가 많고, 운동을 하지 않고 지내다가 훈련소에 들어와서 갑작스럽게 운동량이 늘어나 무리하게 되는 경우가 많기 때문이다. 사회복무요원 중대 간부들이 소변 볼 때 콜라색 소변이 나온다면 바로 말하라고 특히 강조한다는 이야기가 있다. 사회복무요원인 사람이 콜라색 오줌을 다섯 방울 정도 눈 뒤, 보고하지 않고 넘어갔다가 전역한지 1년이 넘은 시점에서도 신부전을 달고 다닌다는 사례도 있다. 그리고 간혹 운동을 워낙 안 해서 체력 수준은 사회복무요원들보다도 낮은데 몸에 이상이 전혀 없어서 현역으로 끌려간 사람 중에서 현역의 훈련을 버티지 못하고 이 증상으로 신부전에 걸리거나 사망하는 사례도 있다. 보통 이런 상태의 사람들이 가진 전단기 고혈압, 당뇨전단계, 지방간 정도로는 사회복무요원 못 간다. 본인이 사회복무요원으로 가는 주변인들보다 체력이 떨어지는 현역이라면 운동을 미리 해두자. 실제로 극단적인 저질체력 중에는 고작 팔굽혀펴기 50개에 발병하는 경우도 있다. 다만 해당 사례는 군대에서는 특급전사까지 땄던 사람이 전역 이후 3년간 운동을 안 해서 몸이 급격하게 허약해져서 일어난 일.
크로스핏, 스피닝 등이 보급되면서 고강도 기능성 운동이 각광받았는데, 이로 인해서 횡문근융해증 환자도 덩달아 늘어났다. 그리고 운동 역학을 공부한 사람은 알겠지만 단순히 근육돼지 된다고 힘 세지는 것 아니다. 관절의 안정성과 유연성이 겸비되어야 진정한 근력이 나타날 수 있으니 반드시 무산소 운동 이외에도 스트레칭, 유연성 운동도 같이 함으로써 균형을 잡아야 한다. 원래 크로스핏은 상당히 수준 높은 육체를 지닌 선수가 우수한 트레이너에게 상태를 체크받아 가며 하는 운동이다. 특히나 일반인이 크로스핏 운동을 하려면 높은 수준의 지식과 경험을 가진 트레이너에 의해 지도받아야 하는데, 수준 미달의 트레이너들이 너도 나도 크로스핏 체육관을 개업하면서 환자들이 갈수록 는다. 특히 바디 프로필을 찍으려는 사람들, 여름 되기 전에 몸 만들려는 사람들, 결혼식 전에 급하게 살을 빼고 몸을 만들려는 예비 신랑신부들 중에 너무 무리하는 바람에 이 질환으로 병원을 찾는 사람들이 많다. 운동 중독인 사람들도 이 병이 일어날 가능성이 높다. 마라톤을 할 때 마라토너가 결승선을 얼마 남기지 않고 횡문근융해증으로 인해 쓰러져 곧 사망한 사례도 있다. 이런 사례들로 볼 때 절대 가볍게 봐서는 안 되는 질환이며, 고칼륨혈증 이외에도 미오글로빈이 분해된 물질이 사구체를 손상시켜 급성 신부전 증세를 일으킨다. 횡문근융해증 발병 사례 중 급성 신부전증까지 나타나는 사례는 약 15~30% 가량에 해당한다. 사구체는 한 번 손상되면 회복이 불가능하다.
폭행을 당한 경우에도 횡문근융해증의 위험도가 증가한다. 과거 곤장같은 장형이나 채찍을 맞고 돌아왔다가 돌연사한 경우(흔히 '맷독이 올랐다', '장독杖毒이 올랐다'고 하는 것)의 적지 않은 수가 횡문근 융해로 인한 신부전이 발생해 사망한 것으로 추정된다. 또한 감염에 취약해져 근육 괴사로 인한 패혈증으로 사망하기도 한다. 실제 사례로는 서울 숭의초등학교 수련회 집단폭행사건이 있다.
압좌증후군에서도 볼 수 있듯이, 오랫동안 무거운 것에 깔린 다리나 팔은 복원보다는 절단을 우선으로 한다. 쌓여서 독소화된 미오글로빈의 혈액 전파를 막기 위함이다. 교통사고 등에서 팔이나 다리처럼 생명에 직결되지 않는 것처럼 보이는 부위를 크게 다친 것 만으로도 사망할 수 있는 이유 중 하나다. 학교나 학원(특히 태권도장)에서 체벌이나 기합 등으로 앉았다 일어나기를 반복해서 발병한 사례가 있다.
군대, 특히 특전사같은 경우 훈련 강도가 매우 높기 때문에 교관들이 교육생들에게 빨간색이나 갈색 소변이 나올 경우 지체없이 즉시 보고하라고 교육할 것이다.
너무 고온으로 해 놓은 전기장판에서 오랫동안 잠이 드는 경우에도 발생할 수 있다. 같은 맥락에서 여름철에 고온에 너무 오래 노출되어 있을 경우에도 발생할 수 있다.
서양에서는 야생 메추라기 고기를 먹고 드물게 메추라기증(Coturnism)이라는 중독증이 일어날 수 있는데 이 중독증이 횡문근융해증의 원인이 되기도 한다. 이는 해당 메추라기 개체가 유독 식물을 주워 먹었기 때문일 걸로 추정된다.
증상
증상은 흔히 평소보다 심한 근육통, 근육의 무기력증(팔을 올릴 수 없다든지 하는 식), 그리고 갈색 혹은 붉은색 소변을 들 수 있다. 이 외에도 부종, 어지럼증 등의 증상이 있다. 그러나 횡문근융해증이 분명한 증상을 나타내는 경우는 흔하지 않다. 근육 증상은 10~50%의 환자에서만 나타나며 근육에서 압통이나 부종을 보이는 경우는 4%에 불과하다. 갈색뇨 역시 항상 관찰되는 것은 아니다. 음독, 외상, 간질발작, 감염병 등의 다른 이유로 병원을 찾은 후 진단 받는 경우가 많다. 따라서 저 증상 중 일부만 나타나더라도 병원에 가 보는 것이 좋다. 입원해도 5~10%의 사망률을 자랑하는 질환이며 중환자실 환자중 횡문근융해증이 동반된 경우 75%가 사망하였다는 연구 보고도 있다.
위 사진은 횡문근융해증으로 중증환자병상에 입원한 한 환자의 일별 오줌 색깔이다. 1일차에는 대량의 미오글로빈과 혈중 크레아티닌이 대량으로 배설되면서 핏빛의 오줌이, 2일차에는 1일차에 대부분 배설된 영향으로 양이 조금씩 줄면서 주황색으로, 3일차에 사람들이 흔히 생각하는 오줌의 색깔로 돌아왔음을 알 수 있다. 이 때문에 변기의 색깔은 가능하면 흰색인 게 좋다. 일반인도 다이어트나 무리한 신체적 활동을 할 경우 소변에 미오글로빈 대사물이 섞여 나와 핏빛 혹은 콜라색 소변이 나올 수 있는데, 이는 횡문근융해증을 판별하는 중요 척도이자 신장이 망가질 수 있는 비상상황임을 의미한다. 붉은색, 검은색 등 흰색 이외의 변기는 이러한 것들을 파악하기 어렵다.
우선 근육세포가 손상받을 경우 초기에는 나트륨, 수분이 세포내로 유입되어 부피가 늘어나며 세포내 나트륨을 배설시키기 위해 칼슘이 세포내로 유입된다. 따라서 수분이 손상받은 근육부위에 축적되어 근육이 붓고 그로 인해 상대적으로 혈액량이 감소되게 된다. 이것이 횡문근융해증이 걸리면 소변량이 줄게 되는 이유이다. 혈액량과 순환이 줄게 되면 사구체에 데미지가 증가하게 되어 신장이 망가진다. 칼륨, 인, 요산 등은 근육세포 외로 배설되게 된다. 이러한 요인으로 인해 근육통이 나타나게 된다. 전반적으로 고칼륨혈증, 고요산혈증, 대사성 산증으로 나타난다. 손상된 근육내 칼슘의 축적은 근육의 심한 석회화 소견으로 나타나며 저칼슘혈증을 교정하기 위해 칼슘공급시 석회화는 악화된다.
횡문근융해증에서 가장 위험한 합병증인 급성 신부전은 신장의 세뇨관내 미오글로빈 찌꺼기 형성으로 인한 세뇨관 폐쇄, 세뇨관 손상, 신혈관 수축으로 인해 나타난다. 신세뇨관 내 미오글오빈 찌꺼기 농도가 높아지면 이들이 결정화되며, 또한 설상가상으로 요산 배설의 증가로 인해 요산에 의한 결정 형성이 촉진되어 세뇨관 폐쇄가 일어난다. 세뇨관내에서 미오글로빈의 분해산물로 철분이 유리되며 과량의 철분은 허혈성 손상을 악화시킨다. 혈액량 감소로 인해 소변이 나오지 않게 되는 급성신부전(AKI)이 나타나면, 신장의 세뇨관은 영구히 데미지를 입게 되고 잘 회복도 되지 않아 나중에는 만성 신부전으로 이어질 수 있으며, 당뇨, 고혈압 등 기저 질환이 많거나 고령의 환자가 횡문근융해증에 걸리면 중환자실에서 투석 치료를 받아야 할 수도 있다. 소변이 안나오고 신장의 데미지가 심한 경우 투석을 넘어서 신장이식 등도 고려할 수 있다.
또 다른 심각한 합병증으로는 체액 정체로 발생하는 구획증후군이 있다. 이 경우 최대한 빨리 근막절개술을 시행해 조직압을 낮추어야 한다. 구획증후군은 정형외과에서 몇 안되는 응급 질환이다.
횡문근융해증의 진단은 병력과 함께, 상기 기술한 근육 증상, 콜라색 오줌을 보고 의심할 수 있으며, 이를 통해 혈액 검사 및 뇨검사를 진행하게 된다. 뇨 검사시 Dipstick 검사상 혈뇨와 함께 현미경에서 적혈구가 검출되지 않는 마이오글로빈뇨일때 진단한다. 또 혈액검사는 급성 심근경색이나 뇌졸중이 배제된 상태에서 크레아틴 포스포네이트 카이네이즈로 근육에 포함된 효소의 일종인 CPK가 정상치의 6배 또는 CPK가 1,000UI/L 이상시. 이게 말이 6배지 대부분의 횡문근융해증 환자는 20~100배 이상인 경우가 많으며 심하면 100,000까지 찍기도 한다. 또한 AST와 LDH의 상승으로 진단하게 된다. 그리고 급성 신부전을 살피기 위해 혈청 크레아티닌과 BUN을 측정하게 된다. 또한 가장 중요한 지표인 소변량을 측정하기도 하는데 최저 300ml/hr(4ml/kg/hr) 정도가 유지되어야 한다. 사실 횡문근융해증에서 가장 중요한 것이 급성 신부전의 유무로서 의원에 가면 혈액검사와 함께 소변검사, 그리고 수액을 하나 맞고 올 것이다. 만일에 수액을 맞았는데도 별 증상의 호전이 없고, 의원에서 혈액, 소변검사 결과상 이상이 있다면 2, 3차 병원으로 전원되어 입원을 하고 검사와 함께 치료가 시작될 것이다.
치료
횡문근융해증 치료의 가장 중요한 목표는 급성신부전을 유발하는 요인들, 즉, 체액량 감소와 신세뇨관 폐쇄를 예방하는 것이다. 횡문근융해증에서 BUN > 100mg/dL, 혈청 Cr > 1.5-2mg/dL을 기준으로 급성 신부전의 발생에 영향을 미치는 가장 중요한 인자는 혈액량의 감소임이 알려져 있다. 따라서 반드시 빠른 수액 치료를 통한 혈액량 보충이 필수이다. 포카리스웨트 같은 이온음료의 섭취도 좋은 방법인데, 경구 수액요법을 통해 반드시 혈액량을 유지하여 신장에 손상이 가는 것을 막아야 한다. 또한 소변이 안 나올 경우 이뇨제의 투여나, 소변줄을 끼워서 소변량을 확보하는 방법도 있다.
수액 치료를 통해 호전이 없고, 검사 결과가 좋지 않으면 의사가 입원 치료를 권유할 것이다. 괜찮다고 절대로 버티지 말자. 그러다 정말 위험할 수 있다. 입원하게 되면 각종 검사와 함께 지속적인 수액요법이 들어가게 될 것이다. CPK 수치와 소변량이 정상이 될 때까지 수액을 계속해서 정맥주사로 투여하는데, 하루에 6~12리터를 투입하게 된다. 충분히 소변량이 나온다면 중탄산염 약간을 통해 산성화된 몸을 알칼리화 시킬 것이며, 약간의 만니톨을 넣어서 이뇨 작용을 도울 것이다.
입원 치료에 효과가 없는 경우는 심각한 상황이다. 남은 방법은 투석 뿐이며, 투석 한두 번으로 좋아질 수도 있지만 만성 신부전이 된 경우 이미 신장이 망가진 것이므로 평생 투석요법을 하거나 신장이식을 받아야 한다. 기저질환을 가지거나 고령의 환자의 경우에는 중환자실에서 관리할 가능성이 매우 높은데, 사망률이 상당히 높으므로 집중 치료가 이어지게 된다.
비교적 늦게 발견되어 세간에 잘 안 알려진 사실이지만, 이 질환은 한 번 발생하면 이후에 재발이 매우 쉬워진다. 근골격계의 거의 대부분의 질환이 그렇지만 한 번 손상을 받으면 손상받은 과거가 없는 사람보다 훨씬 더 재발이 잦으니 운동할 때 조심해야 한다.
예방
가장 중요한 것은 본인에게 맞게 점진적으로 운동 강도를 높여야 한다는 것이다. 왜 횡문근융해증 환자가 연초, 여름 되기 직전, 결혼식 시즌에 급증한다고 신장 전문의들이 말하는지 생각해 보자. 충분한 준비 운동도 중요하지만 무엇보다 우선시 되어야 하는 것은 운동을 자의로 하거나 누군가에게 시키는 입장이라 하더라도 운동을 하는 사람의 최대 운동강도를 알아둬야 한다는 것이다. 최대 운동강도를 넘어서는 운동량은 꼭 횡문근융해증이 아니더라도 거의 무조건 문제가 발생한다고 보면 된다. 고반복은 무조건 주의하고 1회 고반복 보다는 수 회로 나눠서 하거나 근육의 느낌은 아직 조금 더 할 수 있는 느낌이 들어도 이미 충분한 반복 횟수를 채웠다면 운동을 중지하는 등의 자제력이 필요하다.
운동 중 수분 섭취도 매우 중요하다. 증상 발생 시 대량의 수액을 투여하는 이유가 있는 법. 다만 너무 지나친 수분 섭취는 저나트륨증 등 역효과가 발생하니 주의. 그리고 커피 같은 것 보다는 당연히 생수가 좋다고 의사들이 권한다. 운동할 때 중간중간에 물을 꾸준히 마셔야 하는 이유가 바로 횡문근융해증 가능성 때문이다. 특히 여름에는 습도와 기온이 높아서 횡문근융해증 발생률이 높아지므로 여름에는 운동할 때 이온음료를 중간중간에 마시는 것이 좋다. 한여름에 더운 환경에서 장시간 운동을 해야 할 경우 에어컨으로 온도조절이 되는 공간이거나 에어컨이 아니더라도 선풍기를 켜고 창문을 열어 환기 상태를 유지하는 환경에서 운동을 해야 한다.
알콜 섭취, 즉 술 먹고 나서는 절대 운동을 하지 말자. 매일 꾸준히 운동을 하고 있거든 운동은 아침에 하고 술은 저녁에 먹는 등 시간대를 떨어뜨려 놓거나, 술 마신 날만큼은 운동을 쉬어야 한다. 물론 가장 좋은 건 술을 안 마시는 거지만. 술을 조금 밖에 안 마셨거나 운동이 가벼운 운동이더라도 되도록 같이 하는 건 자제하는 게 좋다.
특히 덥고 습한 날씨일 때는 더더욱 조심해야 한다.
위에 언급한 고지혈증 등 약물에 관련해서는 의사가 주의를 줄 것이겠지만 복용 후 근육통, 색소뇨 등의 증상이 있을 때는 지체 없이 병원을 찾아가는 것이 좋다.
장시간 수술을 받은 환자들이 횡문근융해증에 걸리는 사례가 종종 있다. 너무나 한 자세로 오래 누워 있다가 근육이 괴사되어 이런 경우가 발생하는데, 의사들도 이런 상황이 발생하지 않도록 주의해야 한다. 같은 맥락에서, 술을 마시고 장판을 깐 채로, 혹은 찜질방에서 한 자세로 너무 오래 누워서 자거나 할 때도 발생할 수 있으니 주의를 기울일 것.
